סובלים מראייה ירודה כתוצאה ממחלה או צלקת חמורה בקרנית העין?
לפניכם כל המידע על ניתוחי השתלות קרנית
מחלה או חבלה בקרנית עלולות לגרום לעיוות, הופעת צלקות או עכירות הגורמים לליקויי ראייה חמורים עד כדי אובדן הראייה. מצב זה ניתן לריפוי אך ורק באמצעות השתלת קרנית. הקרנית המושתלת נלקחת מתורם ואם בניגוד להשתלת איברים אחרים, אין צורך בהתאמת רקמות להצלחת הניתוח, מאחר שרקמת הקרנית לא כוללת כלי דם.
ברוב המקרים הניתוח תלוי בזמינות הקרניות ולכן מועד הניתוח לא ידוע מראש.
ישנה אפשרות להזמין קרניות מ'בנקים' של קרניות, בעיקר מארצות הברית ובדרך זו , לשלוט על איכות הקרנית ועל מועד הניתוח.
מהו תפקידה של הקרנית
קרנית העין (Cornea) הינה רקמה שקופה הנמצאת בחלקה הקדמי של העין והיא משתתפת בתהליך תשבורת הראייה (רפרקציה) יחד עם העדשה התוך עיניית.
קרני האור החודרות דרך הקרנית מתמקדות אל מרכז הראייה ברשתית העין (המקולה), וממנה, דרך עצבי הראייה למוח, שם מתרחש עיבוד התמונה הסופי.
כאשר חל שינוי בשקיפות הקרנית, העכירות גורמת לעיוות בקרני האור המועברות לרשתית והתמונה תהיה מטושטשת.
מבנה הקרנית
הקרנית בנויה מחמש שכבות שונות, לכל שכבה תפקיד בשמירת תקינות העין.
השכבה הראשונה החיצונית המצפה את הקרנית - שכבת תאי האפיתל - תפקיד בהגנה על הקרנית מפני חדירת מזהמים כגון חיידקים או ווירוסים שכבת האפיתל מחוברת לרקמה של סיבי קולגן - לשכבה השניה שכבת באומן, אשר מחוברת לשכבה השלישית, לסטרומה (גוף הקרנית).
הסטרומה היא השכבה העבה ביותר של הקרנית ומורכבת בעצמה ממספר שכבות של סיבי קולגן, הפנימית יותר היא ממברנת הדסצמנט השכבה הרביעית, המחוברת לשכבה החמישית, תאי האנדותל המרכיבים את שכבת הקרנית הפנימית ביותר.
לתאי האנדותל בקרנית תפקיד קריטי בהוצאת נוזלים המצטברים בה. הופעת בצקת בקרנית גורמת לעכירות ולפגיעה בשקיפותה.
מחלות ומצבים הגורמים לפגיעה בקרנית
ישנם מצבים רבים העלולים להוביל לפגיעה חמורה בקרנית שתחייב השתלת קרנית, נציין את המצבים השכיחים יותר:
- מחלת הקרטוקונוס – תהליך הדרגתי שגורם לעיוות המבנה הסימטרי הקמור של הקרנית. בהדרגה היא הופכת לדקה יותר וככל שהיא מאבדת מעובייה, צורתה הופכת דומה יותר לצורה של חרוט (קונוס) ואם מסתכלים על העין מהצד ניתן לראות את בלט הקרנית.
למחלת הקרטוקונוס מספר דרגות חומרה. הקשה ביותר מתבטאת באובדן נרחב מעובי הקרנית, לעיתים מופיעות בה צלקות צורתה מתעוותת מאוד וחדות הראייה נפגעת ביותר.
קרטוקונוס נחשבת לנפוצה בקרב אוכלוסיות שמוצאן ממדינות אגן הים התיכון ובמקרים רבים מדובר במחלה תורשתית.לכן כאשר יש במשפחה מקרה של חולה המאובחן בקרטוקונוס, קיימת חשיבות גבוהה לכך שבני משפחה מדרגה ראשונה יעברו בדיקות תקופתיות כדי לוודא שהם אינם חולים במחלה.
מאחר שמדובר במחלה אשר מתקדמת עם הזמן, אבחון מוקדם, ומתן טיפול, עשויים למנוע ירידה בלתי הפיכה שתצריך השתלת קרנית.
כיום יש מספר אפשרויות טיפול על מנת למנוע את התדרדרות המחלה:
טיפול שיכול לעכב את התקדמות המחלה ולייצב את הקרנית נקרא קרוס-לינקינג. הטיפול כולל הזלפת טיפות ויטמין ריבופלבין לעין ולאחר מכן הקרנה ממוקדת של הקרנית בקרני אור אולטרא-סגול. מטרת הטיפול היא ליצור קשרים פנימיים בין סיבי שכבות הקולגן המרכיבות את הקרנית. תהליך זה גורם לחיזוק הקרנית ולמניעת המשך תהליך החלשות והקימור שלה. חשוב לציין כי טיפול זה מייצב את הקרנית ואין מטרתו להקטין מספר או להסיר צילינדר.
השתלת טבעות תוך- קרניתיות הגורמות למתיחה של הקרנית ועל ידי כך להשטחה שלה ולהורדת המספר והצילינדר. בטיפול זה ניתן לשלב גם קרוס-לינקינג ועל ידי כך לייצב את הטיפול. - צלקת בקרנית - מצב הגורם לפגיעה בשקיפותה והמבנה הסימטרי של הקרנית. צלקת בקרנית עלולה להיווצר בעקבות פציעה/תאונה, זיהום חיידקי או ויראלי אשר פוגע בשכבות הקרנית.
- שימוש לא אחראי בעדשות מגע - חוסר הקפדה על היגיינה עלול לגרום לכניסת חיידקים שיגרמו לזיהום חמור בקרנית שיותיר צלקת בקרנית. גם שחייה עם עדשות מגע עלולה לאפשר לחיידקים/טפילים מהמים להידבק לעדשות ומהעדשות לחדור לקרנית. בנוסף, שינה עם עדשות מגע יכולה לגרום לזיהום חמור שיותיר צלקת. הסיבה לכך היא שבזמן שינה לא מופרשות דמעות שתפקידן בין השאר לשטוף ולחטא את העין. כאשר ישנים עם עדשות אין מעבר של חמצן לקרנית וחיידקים יכולים להתרבות ולחדור לקרנית.
- כוויות כימיות – חומר כימי שחודר לעין פוגע ראשית בשכבת תאי האפיתל שהיא השכבה החיצונית המגנה על הקרנית והורס אותה. בהמשך אם החומר בעל פעילות חזקה הוא ממשיך וחודר עמוק יותר לתוך יתר שכבות הקרנית וגורם לפירוק הקשרים בין מולקולות הקולגן ולהרס חמור של הרקמה.
במקרה של חדירת חומר כימי לעין, ראשית יש לשטוף את העין בכמויות גדולות מאוד של מים ובהמשך לפנות במהירות לבית חולים להמשך טיפול. - בצקת של הקרנית – נוצרת כתוצאה מפגיעה בשכבת תאי האנדותל ובתפקודם כאחראים על הוצאת נוזלים מהקרנית, שמירתה יבשה ושקופה. בצקת בקרנית יכולה להיגרם ממחלות עיניים תורשתיות כדוגמת תסמונת Fuchs המתבטאת בהרס וניוון של תאי האנדותל או לאחר ניתוח.
- דחייה של קרנית שהושתלה בניתוח קודם – מכיוון שדחיית השתל קשורה לכך שהמערכת החיסונית תוקפת את השתל, הטיפול התרופתי שיינתן (בעיקר סטרואידים), נועד לדכא תגובה זו.
כאשר המושתל חש בתסמינים המעידים על דחיית השתל כגון: כאבים בעין, צריבה, רגישות לאור וירידה מהירה בראייה, יש לגשת ללא דיחוי לבדיקה של רופא עיניים, על מנת לעבור אבחון מהיר ולקבל טיפול למניעת דחיית השתל. אם הטיפול לא ניתן בזמן או אם כשל, יזדקק המטופל להשתלת קרנית חוזרת, מלאה או חלקית, תלוי בסוג הניתוח אותו עבר המטופל בתחילה.
סימנים לפגיעה בקרנית: לאחר בדיקה מקיפה של הרופא ושימוש במכשירים שונים למיפוי הקרנית, ניתן לקבוע את מידת הפגיעה בקרנית ומהו הגורם לכך. בהמשך יוחלט האם יש צורך בהשתלת קרנית ובאיזו טכניקה ניתוחית, בהשתלה מלאה או חלקית.
השתלת קרנית מלאה או חלקית
המנתח מחליט על סוג ההשתלה על פי דרגת הפגיעה בקרנית – אם הפגיעה נרחבת וכוללת את כל שכבות הקרנית, תבוצע השתלת קרנית מלאה ( Penetrating Keratoplasty ). בניתוח יוצרים פתח בצורת עיגול במרכז הקרנית ומסירים את כל שכבות הקרנית. בקרנית התורם יוצרים חיתוך של הקרנית בערך באותו הקוטר ומחברים את השתל לקרנית של המטופל בעזרת תפרים .
אם קיימת פגיעה רק בחלק משכבות הקרנית, ניתן לבצע השתלת קרנית חלקית. לדוגמא אם קיימת רק פגיעה בתאי האנדותל הגורמת לבצקת בקרנית, מסירים רק את השכבה הפנימית של הקרנית ומבצעים השתלת קרנית של השיכבה הפנימית- ניתוח מסוג DSAEK או DMEK.
מצד שני,בקרטוקונוס או בצלקות המערבות את השכבות החיצוניות של הקרנית וכאשר השכבה הפנימית של תאי האנדותל תקינה, יש אפשרות להחליף רק את השכבות החיצוניות של הקרנית ואז יבוצע ניתוח השתלת קרנית חיצונית מסוג DALK.
להשתלת קרנית חלקית יש שני יתרונות: הראשון, הסיכון לדחיית השתל נמוך יותר מכיוון שלא כל שכבות הקרנית מוחלפות. השני, מאחר ואין ביצוע של חתך נרחב, הצילינדר (אסטיגמציה) נמוך בהשוואה לניתוח של השתלת קרנית מלאה, לכן ההחלמה והתייצבות הראייה מהירים יותר.
חיתוך הקרנית באמצעות סכין או בלייזר
ישנן שתי שיטות לבצע את חיתוך הקרנית הן של המנותח והן של התורם:
- חיתוך הקרנית בסכין כירורגית רגילה.
- חיתוך הקרנית או שכבות הקרנית באמצעות מכשור לייזר, על פי תכנון ממוחשב, המבוצע לפני הניתוח. חיתוך בטכנולוגיה זו מאפשר למנתח רמת דיוק גבוהה יותר בקביעת מיקום ועובי החיתוך בקרנית. כמו כן החיתוך בלייזר מאפשר ביצוע חיתוכים בזויות שונות ולא רק בזווית ישרה כמו בסכין כירורגית רגילה. היתרונות בשיטת חיתוך זו הם הגדלת שטח החיבור בין הקרנית המושתלת לקרנית של המקבל, הקטנה של הצילינדר (אסטיגמציה) שלעיתים מתפתח לאחר הניתוח והסרת התפרים.
תוצאות הניתוח
תהליך השיקום מניתוח השתלת קרנית יכול להימשך מספר חודשים עד להתייצבות הראייה ולעיתים אף יותר במקרים בהם יש ריבוי של תפרים המצריך את הוצאתם.
בחלק מהמקרים גם לאחר השתלת הקרנית, חדות הראייה תהיה נמוכה במידה ויישאר צילינדר (אסטיגמטיזם) או מספר. ניתן יהיה לשפר את חדות הראייה באמצעות משקפיים או עדשות מגע.
יצוין כי נמצא שלאחר ניתוח השתלת קרנית בלייזר, המספר או הצילינדר (אסטיגמציה) נמוכים יותר בהשוואה לניתוח בשיטת החיתוך הכירורגי, זאת מכיוון שיש דיוק רב יותר בחיתוך.
הוראות לאחר הניתוח
- יום למחרת הניתוח יש להגיע על מנת להסיר את התחבושת ומגן הפלסטיק.
- את המגן יש להרכיב בלילה למשך שבוע.
- אין לשפשף את העין.
- אסור להרטיב את העין למשך מספר ימים, לכן חפיפת שיער תיעשה כאשר הראש מוטה לאחור.
- למשך חודש ימים אסור לשחות בים ובבריכה.
- יש להימנע מפעילות ספורטיבית שכרוכה במאמץ.
- יש להקפיד על שטיפת ידיים לפני הזלפת הטיפות.
- יש להיזהר ממכה בעין.
- מכיוון שבימים הראשונים צפויים כאבים יש להצטייד במשככי כאבים.
- במהלך תקופת ההחלמה המטופל יקבל טיפול לדחיית השתל באמצעות טיפות עיניים על בסיס סטרואידים, במינון גבוה תוך כדי ביקורת הרופא המנתח.
- יש להקפיד על טיפול אנטיביוטי לעין על פי הוראת המנתח על מנת למנוע זיהום בקרנית ובתפרים.
- המנותח יידרש להגיע למעקב אצל מומחה במחלות קרנית בתדירות גבוהה במשך מספר שבועות. במהלך המעקב יוסרו התפרים בהדרגה.
השיפור המקסימלי בראייה בחלק מהמקרים יושג לאחר כשנה, לאחר שהוסרו התפרים.
סיכונים וסיבוכים
- סיכוי לדחיית השתל (להפחתת הסיכון ניתן טיפול באמצעות סטרואידים). דחייה של שתל הקרנית מתרחשת בדרך כלל בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח, אך יכולה להתרחש גם כעבור מספר שנים.
- עלייה של הלחץ התוך-עיני, תטופל בעזרת טיפות להורדת הלחץ על מנת למנוע התפתחות גלאוקומה.
- התפתחות קטרקט (עכירות בעדשת העין) כתוצאה מהשימוש המוגבר בסטרואידים או כתוצאה מפגיעה בעדשה במהלך הניתוח.
- סיכון לזיהום אשר יטופל באמצעות טיפות אנטיביוטיקה.
שיעורי הצלחת ניתוחים להשתלת קרנית
מבין ניתוחי השתלת האיברים, ניתוחי השתלות קרנית נחשבים לבעלי שיעורי הצלחה גבוהים מאד.
בארה"ב מבוצעים מדי שנה כ- 33,000 השתלות קרנית, בישראל המספר עומד על כמה מאות ניתוחים בשנה.